BQB Asistencia

Denuncia de Accidente - Colonia de Verano

Formulario de Denuncia de Accidente

⚠️ Este formulario se carga vía web y no debe imprimirse

IMPORTANTE

Antes de completar el formulario, ten en cuenta:

Qué NO se debe denunciar:

Dolor de cabeza, dolor de estómago, vómitos (excepto intoxicación).
Malestares generales, desmayos.
Grescas, desmanes y disturbios personales.
Rotura de anteojos.
Mordeduras y picaduras de insectos.

👤 Datos del Accidentado

DNI:

Apellido y Nombre del Accidentado:

Teléfono:

Domicilio del Accidentado:

Fecha de nacimiento:

¿Cuenta con Obra Social?

👨‍👩‍👧 Datos del Padre/Madre o Representante Legal

Apellido y Nombre:

DNI o CUIL:

Numero de telefono de contacto

🚨 Información del Accidente

Fecha y Hora del Accidente:

📝 Describa el hecho como si se lo estuviera contando a alguien que no estuvo presente.

Lugar del accidente:

Circunstancias del accidente (cómo, cuándo y en qué actividad ocurrió): 0/120 caracteres mínimos (máximo 400)

Detalle de la lesión observada (zona afectada y síntomas): 0/60 caracteres mínimos (máximo 250)

📝 Datos del Denunciante

Apellido y Nombre del Denunciante:

DNI del Denunciante:

Cargo/Función en el Establecimiento:

Teléfono de Contacto del Denunciante:

🏫 Datos del Establecimiento

Nombre del Establecimiento/Colonia:

Teléfono del Establecimiento:

Código Postal del Establecimiento:

✔

Denuncia registrada correctamente

La denuncia del hecho informado ha sido registrada con éxito en el sistema para su evaluación conforme a los procedimientos vigentes.

Número de denuncia:

🏥 Institución médica asignada

Deberá concurrir a la siguiente institución médica para la evaluación inicial del caso:

📍

📄 Documentación obligatoria

Para poder ser atendido/a, deberá presentar el Certificado de Denuncia debidamente firmado y sellado por la autoridad responsable del establecimiento.

⚠️ Importante: Sin la presentación de dicha documentación, la institución médica no podrá brindar atención. No se aceptarán excepciones.

ℹ️ Información importante

La registración de la denuncia y la derivación médica no implican reconocimiento de cobertura ni aceptación del siniestro, quedando cualquier determinación posterior sujeta a la evaluación médica, administrativa y contractual correspondiente.

⬇️ Descarga de documentación

A continuación, podrá descargar el Certificado de Denuncia para su impresión y presentación en la institución médica.

⚠️

Denuncia registrada – Sin asistencia médica

La denuncia del hecho informado ha sido registrada correctamente en el sistema a los fines administrativos y de constancia, bajo carácter de Declaración Jurada, con los datos ingresados por la persona denunciante.

📋 Número de denuncia:

📋 Situación detectada

Del análisis de la información disponible surge que la persona denunciada no se encontraba incluida en la nómina de participantes asegurados al momento de ocurrencia del hecho informado.

En virtud de ello, no es posible habilitar la derivación médica ni brindar asistencia, ni emitir constancia alguna para atención en instituciones de salud.

⚖️ Alcance legal de la denuncia

La carga de la presente denuncia:

✔️ Tiene carácter meramente informativo y registral
❌ No implica reconocimiento de cobertura
❌ No habilita asistencia médica
❌ No constituye aceptación del siniestro
❌ No genera obligación alguna por parte del organizador, la aseguradora, el prestador médico ni terceros intervinientes

Cualquier incorporación posterior a la nómina de participantes no tendrá efectos retroactivos, ni implicará cobertura de hechos, lesiones o contingencias ocurridas con anterioridad a dicha incorporación, las cuales serán consideradas preexistentes a todos los efectos legales y contractuales.

ℹ️ Información importante

La información registrada quedará a disposición para eventuales verificaciones administrativas, sin que ello implique modificación alguna de la situación descripta.

Ante dudas o consultas, deberá comunicarse con el establecimiento organizador correspondiente.

BQB Asistencia

Atención y gestión de accidentes. Equipo especializado en asistencia y coordinación médica.

📧

Contacto

Email: asistencia@bqbsa.com

Horario: Lun-Vie 9:00 - 18:00

📍

Ubicación

Avda Ignacio de la Roza 219 oeste

Oficina C - 6to piso

San Juan

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